M'inscrire au registre du plan d’alerte et d’urgence départemental pour la canicule

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Civilité (Obligatoire) :
Résidant à domicile (Obligatoire) :
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Avez-vous des difficultés à vous déplacer ? (Obligatoire) :
Périodes d'absences prévues
Personne(s) à prévenir en cas d'urgence (2 au maximum)
Intervenant(s) à domicile
Type de service :
Jours d'intervention :
Médecin traitant
Informations relatives à la demande
Inscription faite en nom propre (Obligatoire) :
Si inscription faite par un tiers, veuillez remplir les informations suivantes
Civilité :
Agissant en qualité de :
Protection des données personnelles

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la ville de Cergy pour organiser un contact périodique avec les personnes répertoriées et favoriser l’intervention des services sociaux et sanitaires lorsque le plan d’alerte et d’urgence est mis en oeuvre. La base légale du traitement est l’intérêt légitime. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : service santé, prévention, handicap, intergénérationnel. Les données sont conservées pendant un an. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre déléguée à la protection des données (Madame Céline Poirier Hôtel d’agglomération Parvis de la Préfecture BP 80309 – 95027 Cergy-Pontoise Cedex, courriel : dpo@cergy.fr). Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL : www.cnil.fr.

Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma demande de radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part auprès de la direction des solidarités et de la petite enfance de la ville de Cergy. Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.

Consentement (Obligatoire) :