AccueilDÉMARCHES EN LIGNESocial - solidaritésM'inscrire au registre du plan d’alerte et d’urgence départemental pour le grand froid zoom minus zoom plus share Facebook Twitter Google + LinkedIn Viadeo Imprimer cette page email warning M'inscrire au registre du plan d’alerte et d’urgence départemental pour le grand froid Naviguez dans cette page Je m'informe Consultez les informations et conditions d'accès au registre du Plan grand froid Je m'inscris Identification de la personne à inscrire Civilité (Obligatoire) : Madame Monsieur Nom marital : Nom de jeune fille (Obligatoire) : Prénom (Obligatoire) : Date de naissance (Obligatoire) : Adresse complète (Obligatoire) : Numéro de téléphone principal (Obligatoire) : (fixe ou mobile) Numéro de téléphone secondaire : (fixe ou mobile) E-mail : Résidant à domicile (Obligatoire) : Seul(e) En couple Autre Autre précisez : Qualité de la personne à inscrire (Obligatoire) : Personne âgée de 65 ans et plus Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail Personne adulte en situation de handicap Disposez-vous d'une télé alarme ? (Obligatoire) : Oui Non Avez-vous des difficultés à vous déplacer ? (Obligatoire) : Oui Non Périodes d'absences prévues Du : Ces informations ne sont pas obligatoires mais vivement recommandées pour faciliter votre accompagnement et l’intervention de nos agents. Pour tout changement, veuillez nous en informer au 01 34 33 44 10. Au : Ces informations ne sont pas obligatoires mais vivement recommandées pour faciliter votre accompagnement et l’intervention de nos agents. Pour tout changement, veuillez nous en informer au 01 34 33 44 10. Personne(s) à prévenir en cas d'urgence (2 au maximum) 1) Nom et prénom (Obligatoire) : (parent, ami, voisin, tuteur…) Adresse (Obligatoire) : Numéro de téléphone principal (Obligatoire) : (fixe ou mobile) Numéro de téléphone secondaire : (fixe ou mobile) Email : 2) Nom et prénom : (parent, ami, voisin, tuteur…) Adresse : Numéro de téléphone principal : Numéro de téléphone secondaire : (fixe ou mobile) Email : Intervenant(s) à domicile Nom de l'organisme : Ces informations ne sont pas obligatoires mais vivement recommandées pour faciliter votre accompagnement et l’intervention de nos agents. Type de service : Service d'aide à domicile Service de soins à domicile Service de portage de repas Autre service à domicile Si autre, précisez : Adresse : Téléphone : Jours d'intervention : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Médecin traitant Nom : Ces informations ne sont pas obligatoires mais vivement recommandées pour faciliter votre accompagnement et l’intervention de nos agents. Prénom : Téléphone fixe : Mobile : Informations relatives à la demande Inscription faite en nom propre (Obligatoire) : Oui Non Si inscription faite par un tiers, veuillez remplir les informations suivantes Civilité : Madame Monsieur Nom : Prénom : Adresse complète : Numéro de téléphone principal : (fixe ou mobile) Numéro de téléphone secondaire : (fixe ou mobile) Agissant en qualité de : Représentant légal Médecin traitant Service d'aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicile Autre Si autre, précisez : Protection des données personnelles Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la ville de Cergy pour organiser un contact périodique avec les personnes répertoriées et favoriser l’intervention des services sociaux et sanitaires lorsque le plan d’alerte et d’urgence est mis en oeuvre. La base légale du traitement est l’intérêt légitime. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : service santé, prévention, handicap, intergénérationnel. Les données sont conservées pendant un an. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter notre déléguée à la protection des données (Madame Guillemette BESSON - Hôtel d’agglomération Parvis de la Préfecture BP 80309 – 95027 Cergy-Pontoise Cedex, courriel : dpomutualise@cergypontoise.fr). Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL : www.cnil.fr. Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma demande de radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part auprès de la direction des solidarités et de la petite enfance de la ville de Cergy. Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence. Consentement (Obligatoire) : Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions relatives à la gestion des données personnelles et atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande. Valider Ne pas remplir ce champ !
